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Trattamento della Lombalgia Acuta da Ernia

La LOMBALGIA ACUTA DA ERNIA è un tipo di situazione clinica estremamente penosa per il paziente e spesso difficile da trattare in modo efficace per il terapista.

Il trattamento della Lombalgia da ernia in fase acuta è più complesso del TRATTAMENTO DEL COLPO DELLA STREGA da problematica muscolotensiva, in quanto la probabilità di produrre un danno anzichè un beneficio è molto maggiore.

Per prima cosa è necessario chiarire la presentazione del quadro clinico. In un dolore lombare vero da ernia il paziente riferisce solitamente la sensazione di una PUGNALATA nella regione mediale posteriore del rachide, con un aumento del dolore piuttosto rapido (nella lombalgia acuta muscolotensiva solitamente il fastidio è ingravescente in modo più progressivo, senza la sensazione di “pugnalata”).

Il dolore è altissimo (intensità 9/10), si attenua notevolmente da stesi (ideale è la posizione supina con AAII flessi in scarico) ed è esacerbato drasticamente dal carico ortostatico. In una normale lombalgia muscolotensiva di solito il carico invece non costituisce un fattore così significativo di aumento del dolore.

Nella lombalgia da ernia la localizzazione del dolore è raramente solo locale ma più frequentemente è irradiata a un arto inferiore o a entrambi, a differenza della lombalgia muscolotensiva in cui generalmente il dolore è localizzato solo alla fascia lombare. Anche in questo caso la tensione muscolare del Quadrato dei Lombi è presente, ma non in modo eccessivo come nel colpo della strega, in cui in Quadrati dei Lombi sono ipertonici.

Le caratteristiche sopra elencate permettono pertanto di fare una rapida diagnosi differenziale tra una lombalgia da cause strutturali (discale) e una da cause miofasciali.

Quando ci troviamo in un fase acuta, ovvero quella in cui l’ernia è infiammata, la componente responsabile del dolore è, appunto, l’infiammazione stessa. Se vi è un interessamento conseguente dell’infiammazione poi anche a livello midollare, la sintomatologia si manifesterà in irradiazioni tipiche delle sindromi lombosciatalgiche, intaccando sia la forza che la sensibilità di un arto inferiore o entrambi.

Altrettanto vero è il fatto che MOLTE ERNIE, ANCHE ESPULSE, SONO ASSOLUTAMENTE ASINTOMATICHE.

Questo è assolutamente un dato di fatto, in quanto se l’espulsione dell’ernia non attraversa una fase infiammatoria significativa, è frequente che il canale midollare semplicemente adatti la sua morfologia, senza dare segni evidenti dell’ingombro meccanico; in questi casi la sintomatologia compare solo quando l’entità dell’erniazione è tale da improntare il midollo spinale per almeno i 3/4.

In una fase infiammatoria però, è vero purtroppo il contrario: BASTA UNA PROTRUSIONE ANCHE DI ENTITA’ LIEVE PER CAUSARE SINTOMATOLOGIE DI INTENSITA’ ESTREMAMENTE ELEVATA, con pazienti che lamenteranno una completa perdita funzionale e la cui qualità della vita è terribilmente compromessa.

In questi casi L’INTERVENTO FARMACOLOGICO può essere un ottimo ausilio per il temporaneo controllo del dolore – o almeno per la sua riduzione a livelli accettabili – fermo restando l’assoluto rispetto del paziente di un periodo di riposo da qualunque sforzo meccanico.

 

TRATTAMENTO IN FASE ACUTA

In una lombalgia da ernia in fase acuta, l’obbiettivo terapeutico principale è lo SCARICO MECCANICO. Partendo da questo presupposto, la terapia sarà quindi inizialmente rivolta a tale scopo.

Il trattamento di terapia manuale, in questa fase della patologia, può essere fatto anche quotidianamente.

ATTENZIONE! In fase acuta è CALDAMENTE SCONSIGLIATO:

 

a) effettuare localmente tecniche di Restrain o simili (rolfing, MTP e derivati), in quanto il paziente si trova in una fase infammatoria che NON TRAE BENEFICIO da manovre “agressive”;

b) effettuare manipolazioni vertebrali, a meno di non essere terapisti di lunga esperienza e di non riuscire a lavorare mettendo il paziente in chiave in completa assenza di dolore;

c) effettuare terapie fisiche che producono calore, come infrarossi, panni caldi, Diatermia;

d) consigliare al paziente di fare cyclette per tenersi in movimento: la posizione flessa del rachide, se può dare un illusorio scarico momentaneo, non fa altro che peggiorare la condizione clinica.

 

Pertanto, un modo sicuro di procedere che limita al minimo il rischio di eventuali danni, può essere organizzato in 5 Fasi.

Vediamole nel dettaglio.

FASE 1 – SCARICO CON POMPAGE GLOBALE DEL RACHIDE

Nella prima fase, si effettua una decompressione globale della colonna lavorando ella condizione di massimo scarico meccanico.

Si fa pertanto mettere il paziente supino, con gli arti inferiori in scarico poggiati sopra un cuneo o una pila di cuscini.

Effettuando una trazione di entità moderata a livello dell’occipite, si mette in detensione globalmente tutto il rachide. La forza utilizzata è da 1 a 5 Kg a seconda del paziente. Il tempo di messa in tensione di circa 15 secondi. Una volta raggiunto il punto di massimo allungamento fisiologico del rachide, si mantiene la tensione per altri 15 secondi. Dopo questa fase, si accompagna delicatamente l’occipite alla posizione di partenza in altri 15 secondi.

Il movimento percepito solitamente è nell’ordine del centimetro. Si effettuano almeno 10 cicli di questa tecnica.

FASE 2 – SCARICO LOMBARE CON POMPAGE DEL SACRO

In questa fase, lo scarico meccanico viene localizzato in modo più preciso sulla zona lombare.

Si fa mettere pertanto il paziente con gli arti inferiori flessi a piedi poggiati sul lettino. Il terapista àncora la propria mano al sacro del paziente, e lo mette in tensione trascinandolo in direzione caudale. Le tempistiche di messa in tensione, mantenimento e ritorno sono le stesse viste per la prima fase con il Pompage Globale del Rachide, con la differenza che in questo caso la forza utilizzata può arrivare anche a 10 Kg.

Si effettuano almeno 10 cicli della manovra.

FASE 3 – TEST DI SCARICO STATICO CON CUSCINO

Se il paziente è in grado di stendere gli arti inferiori senza dolore, può essere utile provare un test di estensione passiva.

Il terapista proverà pertanto ad inserire il proprio braccio, o le proprie mani, sotto la fascia lombare del paziente, valutando se riesce a portarla in estensione; il paziente deve sentire beneficio da questa manovra, o comunque non deve riferire un aumento del dolore.

A questo punto può essere utile far stare il paziente in parziale scarico statico, da supino, con un cuscino posto sotto la fascia lombare. Se non è possibile inserire il cuscino, il fisioterapista tiene il braccio.

Si mantiene la posizione per alcuni minuti e poi si passa alla fase successiva.

N.B: Se non è possibile mantenere questa posizione, si passa alla FASE 3B, altrimenti si passa alla FASE 4.

FASE 3B – POMPAGE LOMBARE IN FLESSIONE

Nel caso in cui il paziente non riuscisse a portare in estesione il rachide lombare, è necessario aumentare l’entità della decompressione con una tecnica di stiramento delle fibre del disco intervertebrale molto intensa: il Pompage Lombare in Flessione.

Il paziente si mette supino ad anche flesse. Il terapista, mettendo una mano a livello delle ultime vertebre lombari, porta la colonna vertebrale in flessione, sollevando il sedere del paziente e portandone le ginocchia al viso.

Durante questa manovra, la mano del terapista mantiene una CONTINUA E COSTANTE TRAZIONE del rachide, fattore fondamentale per impedire che la flessione comporti un peggioramento dell’ernia, anzichè una sua riduzione.

Si effettuano almeno una ventina di cicli della tecnica, seguendo il ritmo respiratorio del paziente, dopo di che si ripete LA FASE 2, con qualche altro ciclo di Pompage Lombare Supino.

FASE 4 – POMPAGE LOMBARE PRONO

Se il paziente è in grado di tollerare il cuscino sotto alla fascia lombare per qualche minuto, lo si aiuta a mettersi in posizione prona.

Da questa posizione, il terapista effettua un Pompage Lombare. Le mani del terapista stanno rispettivamente sul passaggio dorso-lombare e sul sacro ed effettuano una messa in tensione in allontanamento. Le tempistiche di messa in tensione, mantenimento e ritorno sono sempre di circa 15-15-15 secondi come nel POMPAGE GLOBALE, applicando una forza approssimativa di 2-6 Kg.

Si effettuano anche in questo caso circa 10 cicli della manovra.

Se il paziente è in grado di tollerare la posizione prona e la tecnica senza dolore, abbiamo ottenuto un ottimo risultato. Pertanto, si passa alla fase successiva, in cui si dovranno eliminare le abitudini posturali errate.

FASE 5 – CORREZIONI DELLA POSTURA

Al fine di non perdere il risultato terapeutico ottenuto, al paziente devono essere prescritte alcune correzioni nelle proprie abitudini posturali, in modo da limitare al massimo il sovraccarico discale.

In particolare, questi sono i tre interventi principali da attuare:

a) Utilizzo temporaneo di una FASCIA LOMBARE STECCATA, da portare inizialmente tutte le volte che si è in ortostatismo.

b) Stare seduti in posizione fisiologica, con un cuscino sulla lombare che mantiene il rachide in lordosi; tutta la schiena deve stare poggiata bene in scarico sulla sedia, in modo da distribuire il peso in modo omogeneo sulla seduta mantenendo al contempo una fisiologia nella postura del rachide.

c) Evitare le flessioni, le torsioni e ogni tipo di sforzo di carico.

Quando la fase infiammatoria sarà superata, si potrà pensare di inserire esercizi specifici più intensi e tecniche avanzate per il TRATTAMENTO DELLA LOMBALGIA POST-ACUTA E CRONICA DA ERNIA.

Buon lavoro!

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